ALLEGATO B1
FAC-SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA VALUTAZIONE COMPARATIVA PER SOLI TITOLI PER IL CONFERIMENTO DI INSEGNAMENTO UFFICIALE MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO
Al Preside della Facoltà di
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELLA TUSCIA
Via
01100 VITERBO
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………..
nato/a ……………………………………. il …………………residente a ………………………………. C.A.P. ………. in via ………………………………. n. ….…..
C.F………………………….
chiede di partecipare alla valutazione comparativa per titoli, di cui al bando prot.n…………del …………., indetta dall’Università degli Studi della Tuscia di Viterbo per il conferimento dell’insegnamento di……………………………settore s.d..…………sigla identificativa……………………..…presso la Facoltà di …………………………………..per l’anno accademico…………
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, previste dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445
dichiara
(art. 46 e
47 D.p.r. 28/12/2000 n.445)
a)
di non essere dipendente di
questa o di altre Università italiane
b)
di non essere titolare di
assegni di ricerca, né di borse ex L.398/89
c)
di non essere iscritto/a a
corsi di dottorato di ricerca
d)
di non avere rapporti di
collaborazione con istituti di preparazione agli esami universitari
e)
di non essere stato titolare
di contratto di insegnamento consecutivamente negli ultimi sette anni presso
questa Università
f)
di non trovarsi in alcuna
delle situazioni di incompatibilità di cui all’art.13 del DPR 382/80
Dichiara inoltre :
§
di avere/non avere
presentato per lo stesso anno accademico altre domande di conferimento di
insegnamento ufficiale o corso integrativo presso questa Università.
(In caso affermativo indicare: Facoltà……………………………….. insegnamento………………
o corso integrativo …………)
§
di essere/non essere
titolare di altro contratto di insegnamento ufficiale o corso integrativo per
lo stesso anno accademico presso questa o altra Università.
(In caso affermativo indicare: Facoltà………..insegnamento………… o corso
integrativo…………..)
§
di essere/non essere
dipendente di amministrazioni pubbliche
Se dipendente di
amministrazioni pubbliche specificare il tipo di rapporto:
q a part-time con prestazione lavorativa non superiore al 50%
q a tempo pieno o a part-time con prestazione lavorativa superiore al 50%
di quella a tempo pieno;
Solamente nell’ipotesi di rapporto di lavoro subordinato a tempo pieno
o a part-time con prestazione lavorativa superiore al 50% di quella a tempo
pieno dichiara, barrando la casella sottostante:
q di aver inoltrato all’amministrazione di appartenenza la relativa
richiesta di autorizzazione a svolgere incarichi retribuiti, ai sensi
dell’art.58 del D.lgs. 3.2.1993, n.29 e succ.mod.)
Allega alla presente domanda curriculum comprovante la qualificazione professionale e/o scientifica,
eventuali pubblicazioni, con elenco delle stesse, e ogni altro titolo ritenuto
utile ai fini della presente valutazione.
Elegge ai fini della presente procedura il proprio domicilio in:
Via …………………………….n.
…….Città…………………Cap……………..
Eventuale tel………………e/o indirizzo di posta elettronica……..…………….
Data………………. Firma
……………………………………
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Università può
utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente
nell’ambito e per i fini istituzionali della pubblica amministrazione (L.
31/12/1996,n.675 “Tutela della privacy”, art.27)
Data……………… Firma
…………………………………….